سیاست یک بام دوهوای بیمه‌های تکمیلی | تشدید نارضایتی مردم و بیمارستان‌های خصوصی

به گزارش پایگاه اطلاع رسانی دیارمیرزا، سعید سیمیاری در یادداشتی نوشت: مشکلات بیماران ازعدم ایفای تعهدات بیمه آتیه سازان در قیاس با برخی بیمه‌های تکمیلی یا عدم پرداخت مطالبات بیمارستان‌های خصوصی از سوی برخی بیمه‌های تکمیلی از جمله آتیه سازان، بیمه دی و بیمه پایه تامین اجتماعی موجب شده است تا بخش درمان استان با شرایط پیش رو اقتصادی با چالش جدی اقتصادی روبرو گردد، چالشی که می‌تواند ارائه خدمات درمانی مطلوب را تحت شعاع قرارداده و بار سنگینی را بر دوش این بخش مهم و حساس از خدمات درمانی در بخش خصوصی تحمیل نماید.

گزارش خبرنگار ما از برخی منابع در بیمارستان‌های خصوصی استان حاکی از این است که، بی‌توجهی و نا دیده گرفتن مشکلات بخش خصوصی درمان استان، باید در زمان مناسب توجه شود، کوتاهی و نا دیده گرفتن به مشکلات بحق و قانونی بخش خصوصی درمان، موجب خواهد شد تا هزینه‌های جبران ناپذیری به اقتصاد و اشتغال این بخش مهم و حیاتی تحمیل گردد، از این جهت مسئولان و بیمه‌های طرف قرار داد خود را مکلف به رفع دغدغه‌های بیمارستان‌های خصوصی گیلان نمایند.

بنابراین‌عدم پرداخت مطالبات بیمارستانهای خصوصی براساس مفاد قرارداد فی مابین مخصوصا توسط بیمه‌های تامین اجتماعی – آتیه سازان حافظ – بیمه دی که جمعاً ۸۰درصد بیماران را تحت پوشش دارند.

بنا بر این گزارش از آنجائیکه براساس قرارداد فی مابین بیمه و بیمارستان، سازمان بیمه موظف است حداکثر دو ماه پس از تحویل پرونده نسبت به پرداخت مطالبات بیمارستانها سریعا اقدام نماید که متاسفانه طی سالهای اخیر مخصوصا در یکسال گذشته بیمه‌های فوق الذکر با تاخیر بین ۶ تا ۹ ماه تاخیر در پرداخت مطالبات پزشکان و بیمارستانها دارند و از آنجائیکه در استان گیلان حدود هشتصد هزار نفر دارای بیمه‌های تکمیلی می‌باشند و بیش از ۹۰درصد مردم تحت پوشش بیمه‌های پایه سلامت و تامین اجتماعی هستند و تقریبا آمار بیماران آزاد و غیر بیمه‌ای استان در مقایسه با سایر استانها بسیار پائین است.
این امر موجب شده است برخی از بیمارستانهای خصوصی از جمله بیمارستان قائم (عج) بیش از ۹۸درصد بیماران آن بیمه‌ای و فقط ۲درصد بیمار آزاد دارد و اگر بیمه‌ای به تعهدات خود عمل ننماید بیمارستانها قادر به پرداخت حقوق پرسنل خود که هر کدام بین هفتصد تا هشتصد و پنجاه نفر پرسنل به طور فعال مشغول به کار می‌باشند، نباشد و چالش اصلی همین است که بیمه‌ها متاسفانه به موقع مطالبات خود را پرداخت نمی‌نمایند و این امر باعث بروز اتفاقات ناگواری در درمان استان می‌گردد.

این گزارش می‌افزاید؛ زمانی بیمارستان خصوصی نقدینگی کافی برای پرداخت حقوق پرسنل خود ندارد مجبور است از محل درآمد پزشکان هزینه‌های آب – برق – گاز و حقوق پرسنل خود را که ۷۰ درصد هزینه‌های بیمارستانی را شامل می‌شود و همچنین تهیه دارو و تجهیزات برای بیماران که اخیراً به دلیل آزاد کردن نرخ ارز قیمت دارو و تجهیزات آن افزایش فراوانی پیدا کرده و شرکت‌ها اگر پولشان را نقداً پرداخت نکنند به شما داروهای بیهوشی اتاق عمل و سایر تجهیزات را جهت انجام اعمال جراحی و آنژیوگرافی نمی‌دهند، لذا بیمارستان‌های خصوصی جهت حل مشکل نقدینگی اولاً قادر به پرداخت به موقع پول پزشکان نمی‌باشند، زیرا پولهای پزشکان را قبلاً جهت پرداخت حقوق و هزینه‌های جاری صرف نموده‌اند و عملاً اتفاقی که رقم می‌خورد این است که تاخیر ۶.۹ ماهه بیمه‌ها باعث می‌شود بیمارستان هم حد اقل بین ۶-۹ ماه پول پزشک را با تاخیر پرداخت کند و عملاً پزشکان و جراحان پس از یکسال و نیم تاخیر پول حق الزحمه خود را دریافت می‌نمایند، البته نحوه مدیریت بیمارستانها با هم متفاوت است و در برخی بیمارستان‌ها با تامین منابع از جاهای دیگر از قبیل اخذ وام و غیره پول پزشکان بدون تاخیر پرداخت می‌شود تا بهانه‌ای برای لغو قرارداد با بیمه‌ها نداشته باشند.

به هر حال خروجی تاخیر پرداخت بیمه‌های مهمی چون تامین اجتماعی – آتیه سازان حافظ و بیمه دی که خانواده معظم شهدا و جانبازان را پوشش می‌دهد، متاسفانه به دلایل نامعلوم و مبهم به تعهدات خود به موقع عمل نمی‌کنند و این امر باعث می‌شود که اغلب پزشکان تمایلی به کار کردن با بیمه نداشته باشند، در نتیجه یک بازنشسته تامین اجتماعی و یا بازنشسته کشوری که حداکثر حقوق دریافتی ماهیانه آن بین شش تا هشت میلیون تومان است. برای درمان خود و خانواده‌اش علی رغم داشتن بیمه پایه و تکمیلی عملاً در برخی بیمارستانها نمی‌تواند از بیمه خود استفاده نماید، زیرا پزشک مربوطه اعلام می‌کند بنده هیچ گونه قراردادی با بیمه‌های مربوطه ندارم. ادامه و استمرار این وضعیت منجر به افزایش تعداد این قبیل پزشکان و در نهایت باعث بد بختی و بیچارگی و بحران در جامعه خواهد شد. زیرا در استان گیلان ما فقط حدود ۲۲۰هزار نفر بیمه شده بازنشسته تامین اجتماعی داریم. اگر بازنشستگان کشوری و فرهنگیان را که همگی اقشار آسیب‌پذیر جامعه هستند را هم به آن‌ها اضافه کنیم، عددی حدود ۵۰۰-۴۰۰ هزار نفر به دست می‌آید که علی رغم داشتن بیمه تکمیلی عملاً به هنگام نیاز به درمان و جراحی باید پول نقد بدهند.

بخش خصوصی برای این موضوع راهکار دارد و راهکار حل این مشکل: اولاً بیمه‌ها باید از حالت مونو پول و رانتی خارج شوند. به عبارتی جهت عقد قرارداد با مثلاً بازنشستگان فقط بیمه آتیه سازان نباشد، از همه بیمه‌ها که توان مالی بالا دارند استفاده شود تا بتوانند در شرایط بحران از منابع مالی خود بدهی‌های خود را پرداخت نمایند. ثانیاً عدد و رقم عقد قرارداد واقعی باشد نه این که مثل قرار داد سال (۱۴۰۰)، بیمه آتیه با بازنشستگان تامین اجتماعی که در ازای پنجاه هزار تومان برای یکسال یک نفر را بیمه کامل تکمیلی کرده است که کاملاً مشخص است که بیمه زیان خواهد داشت و از عهده بدهی‌های خود بر نخواهد آمد و اینجا عملاً بیمارستان‌ها و مراکز درمانی و پزشکان قربانی می‌شوند، چون بیمه آتیه سازان هیچگونه منابع مالی ندارد که بتواند نقدینگی و یا زیان مربوطه را با منابع خود پوشش دهد، لذا عملاً اتفاقی که می‌افتد این می‌شود که در سطح استان گیلان سه بیمارستان در طی سال سه بار فسخ قرارداد می‌کنند و یک بیمارستانی هم که صرفاً به خاطر اقشار آسیب‌پذیر و مردم شرایط سخت را تحمل می‌کند، ناچار است جهت پرداخت حقوق پرسنل خود از بانکهای مختلف با سود ۲۰درصد وام بگیرد.

در مورد بیمه خانواده شهدا و جانبازان هم صرفاً فقط با بیمه دی که شرایط مالی خوبی ندارد قرارداد منعقد می‌شود که با توجه به ضعیف بودن توان مالی بیمه دی عملا قادر به پرداخت به موقع مطالبات بیمارستانها نمی‌باشد و باعث لغو قرارداد مکرر توسط برخی بیمارستانها با بیمه دی می‌شود. متاسفانه اخیرا بیمه تامین اجتماعی هم به لیست بیمه‌ای بد حساب اضافه شده است؛ مثلاً بیمارستان قائم (عج) هم اکنون از بیمه تامین اجتماعی بیست و چهار میلیارد تومان و از بیمه دی هشت میلیارد تومان و از بیمه آتیه سازان بیش از چهل میلیارد تومان مطالبات سر رسید شده و معوق دارد که اگر این پول‌ها به موقع داده می‌شد، نه آن بیمارستان‌ها قراردادشان را لغو می‌کردند و نه بیمارستان قائم (عج) مجبور می‌شد جهت پرداخت حقوق پرسنل خود اقدام به اخذ وام نماید. به عبارتی عملاً بستن قرارداد با این شرایط تورمی جامعه و با این مدت تاخیر در پرداخت مطالبات جز ضرر و زیان هیچ خاصیتی برای بیمارستانها و مراکز درمانی ندارد و اگر نهادهای نظارتی فکری برای حل این معضل پیدا نکنند، عملاً بیمارستان قائم (عج) نیز مثل بیمارستان طاهری طالش و سایر بیمارستانهای خصوصی ورشکست و پرسنل آن بیکار خواهند شد و قطعا مجبور خواهد شد برای نجات خود با بیمه آتیه و تامین اجتماعی لغو قرارداد کند تا بتواند حقوق پرسل خود را پرداخت کند؛ از آنجائیکه حدود سه هزار و پانصد نفر پرسنل در چهار بیمارستان خصوصی سطح رشت مشغول هستند و بیش از ۳۵درصد بار درمان استان توسط بخش خصوصی صورت می‌گیرد و همچنین با توجه به فرهنگ اکثریت مردم استان گیلان که اغلب دارای بیمه تکمیلی هستند و تمایل دارند درمان آن‌ها در مراکز خصوصی انجام شود، لذا اگر مدیران ارشد نظام و نهادهای نظارتی به طور جدی می‌خواهند چالش‌های مهم درمان استان را در این شرایط خطیر جامعه حل کنند، باید حتماً اولاً بیمه‌ها حد اکثر ظرف مدت یکماه آینده مطالبات معوق بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد را تسویه نمایند و ثانیاً مراکز درمانی موظف باشند بیماران را براساس مفاد قرارداد فی مابین اولاً تعرفه‌ای مصوب دولت با تورم ۵۰درصد جامعه این تعرفه‌های درمانی هیچگونه همخوانی ندارد، به هر حال همگی باید به قانون تمکین کنید تا انشاالله در تعرفه سال جدید افزایش منطقی متناسب با تورم جامعه لحاظ گردد و کلیه پزشکان مراکز درمانی موظف باشند بیمارانبیمه‌ای را با تعرفه‌های مصوب بپذیرند چون وقتیکه تعداد محدودی از پزشکان علی رغم داشتن قرارداد بیمارستان، خود با بیمه برخلاف آن قرارداد اعلام می‌کند که من با بیمه کار نمیکنم؛ عملا بیمار مجبور است علی رغم داشتن بیمه تکمیلی پول درمان خود را نقداً پرداخت کند که دیگر اسم این بیمه نمی‌باشد؛ چون فلسفه بیمه این است که بیمار به هنگام وقوع حادثه دغدغه تامین منابع مالی آن حادثه را نداشته باشد و اگر قرار باشد بیمار پولش را به صورت نقدی پرداخت کند انگار که بیمه ندارد ثانیاً وقتی بیمار پولش را نقدا پرداخت میکند و پزشک با بیمه قرارداد ندارد و هیچگونه نظارت و کنترلی رویK جراحی پزشک و همچنین سایر هزینه‌های دریافتی از بیمار وجود ندارد و عملا حق بیمه گذار که اغلب از اقشار کم درآمد و آسیب‌پذیر جامعه هستند ضایع می‌شود که اگر این رویه‌عدم قبول بیماران بیمه‌ای توسط پزشکان استمرار پیدا و در بین پزشکان شیوع پیدا نماید قطعا شاهد یک بحران و چالش امنیتی خواهیم شد؛ زیرا وقتی که اقشار آسیب‌پذیر قادر نباشند پول درمان خود را نقداً پرداخت نمایند و خدای نکرده به دلیل‌عدم درمان بیمارشان فوت و یا دچار عارضه شود وقوع هر گونه بحرانی محتمل است، لذا به همین دلیل برخی از سرمایه گذاران بخش خصوصی درمان و کارشناسان بخش درمان توصیه میکنند با توجه به اینکه سطح درآمد مردم استان گیلان متوسط و پائین است و تعداد افراد مرفه انگشت شمار هستند؛ لذا برای حمایت از منافع این مردم محروم باید به گونه‌ای عمل کنیم که این افراد بتوانند از بیمه خود به نحو مناسب استفاده کنند و سازمان بیمه هم تعهد کند فقط با بیمارستانهایی قرارداد منعقد کند که کلیه پزشکان آن تعرفه‌های پزشکی را رعایت کنند و حاضر به همکاری با بیمه می‌باشند زیرا وقتی که دوگانگی و سیاست یک بام و دو هوا اتفاق میفتد عملا پزشکان دیگر هم که بیمه‌ای کار میکنند وسوسه خواهند شد که رویه دیگری را دنبال کنند و آنوقت دیگر مدیریت بحران کاری بسیار سخت خواهد بود. طبق قرارداد وقتی رئیس یک بیمارستان با بیمه قرارداد امضاء می‌کند کلیه سهامداران و پزشکان آن بیمارستان موظفند با آن بیمه همکاری نمایند و گرنه حق ندارند در آن بیمارستان بیمار بستری نمایند و اگر بیمارستانها اجازه ندهند پزشکی خارج از تعرفه پولی دریافت کند و پزشکان خود را به قبول بیماران بیمه‌ای الزام کنند قطعا قسمت عمده‌ای از مشکلات حل خواهد شد.

در خصوص ممنوعیت سزارین بار اول در بیمارستانهای خصوصی به منظور ترغیب و افزایش تعداد زایمان‌های طبیعی، از آنجاییکه این کار نیاز به فرهنگ‌سازی بین مردم و پزشکان متخصص زنان و زایمان دارد و در کوتاه مدت قابل حل نمی‌باشد و از سویی وقتی شهر رشت یک مرکزی است که بدون نظارت و به راحتی بیماران سزارین بار اول را آنهم با مبلغ هنگفت مازاد بر تعرفه پذیرش می‌کند، امکان موفقیت این طرح را به صفر می‌رساند؛ اگر دانشگاه علوم پزشکی واقعا قصد دارد این طرح موفق شود باید کلیه مراکز درمانی را ملزم به این کار نماید و اجازه انجام سزارین بار اول را در هیچ مرکزی ندهد. در حال حاضر عملا مردم فقط از استفاده امکانات بیمارستانهای درجه یک و استاندارد محروم شده‌اند و عمل سزارین بار اول خود را در مراکزی غیر استاندارد و غیر ایمن انجام میدهند و این کار بر خلاف منشور حقوق بیمار است و ظاهراً اراده‌ای برای انجام موفق این طرح در استان وجود ندارد.