امکان معرفی و طرح پرونده کدام گروه از بیمه‌شدگان در کمیسیون‌پزشکی وجود ندارد؟
مهمترین توصیه من به بیمه‌شدگان حفظ و ادامه بیمه‌پردازی و جلوگیری از قطع ارتباط بیمه‌ای است. بیمه‌شده‌ای که بیش از ۹ ماه از قطع ارتباط بیمه‌ای او سپری شده در صورت وقوع عارضه یا بیماری، شرط سابقه بیمه‌پردازی را از دست می‌دهد و نمی‌تواند از مستمری مربوطه بهره‌مند شود.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی دیارمیرزا، «برای تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنان، کمیسیون‌های پزشکی تشکیل می‌شود؛ محل تشکیل کمیسیون‌های پزشکی به استناد آیین‌نامه اجرایی مربوطه و حسب امکانات در یکی از واحدهای ملکی سازمان و معمولاً در مرکز استان است و آن دسته از بیمه‌شدگان اصلی که طبق نظر پزشک معالج، بیماری آنان غیرقابل علاج تشخیص داده شود پس از اقدامات درمانی و توانبخشی می‌توانند در جلسات کمیسیون‌های پزشکی شرکت کنند». اما از آنجایی که این اطلاعات کافی نیست، به منظور کسب اطلاعات بیشتر در خصوص ضوابط قانونی و مقررات مربوطه، با منصور آتشی، مدیرکل امور فنی بیمه‌شدگان گفت‌وگو کردیم. او در این گفت‌وگو از استقلال رأی کمیسیون‌های پزشکی خبر داد و به بیمه‌شدگان توصیه کرد دقت کنند تا در سوابق پرداخت حق‌بیمه آنها بیش از ۹ ماه قطع ارتباط بیمه‌ای به وجود نیاید.
برای طرح پرونده بیمه‌شده در کمیسیون‌های پزشکی چه اقداماتی باید انجام شود؟
مطابق ماده ۷۰ قانون تأمین‌اجتماعی، پرونده بیمه‌شدگانی که اقدامات درمانی آنان نزد پزشک معالج خاتمه پیدا کرده باشد با معرفی پزشک معالج و تکمیل فرم درخواست در شعبه تأمین‌اجتماعی ذی‌ربط، در دستورکار قرار می‌گیرد. به عبارت دیگر، آن دسته از بیمه‌شدگانی‌که به یک بیماری مبتلا و یا در اثر حادثه، دچار عارضه‌ای می‌شوند و یا بیماری آنان مستند به مدارک درمانی بعد از بیمه‌شدن تشدید یافته باشد، مراجعه و تشکیل پرونده برای آنان امکان‌پذیر است.
چه ضوابط و مقرراتی در خصوص معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون‌های پزشکی اعمال می‌شود؟
واحدهای اجرایی سازمان پس از اخذ گواهی پزشک معالج و درخواست بیمه‌شده نسبت به بررسی نوع و نرخ سابقه، مدت بیمه‌پردازی، سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی، معافیت پزشکی از خدمت سربازی، فواصل قطع ارتباط بیمه‌ای، معاینات قبل از استخدام (ماده ۹۰ ق.ت.ا)، غرامت دستمزد ایام بیماری، نتیجه معاینات بدو قرارداد موارد خاص بیمه‌ای، گزارش حادثه، گزارش بررسی حادثه، گزارش بازرسی کفالت برای خانواده (افراد تبعی) بیمه‌شده و … اقدام نموده و درصورت احراز شرایط نسبت به ارسال پرونده آنان به کمیسیون پزشکی اقدام می‌کنند.
امکان معرفی و طرح پرونده کدام گروه از بیمه‌شدگان در کمیسیون‌پزشکی وجود ندارد؟
برای بیمه‌شدگانی‌که خاتمه درمان آنان توسط پزشک معالج اعلام نشده و یا فاقد مدارک و مستندات درمانی هستند؛ افرادی که قبل از بیمه‌پردازی به‌علت عارضه یا بیماری در حد ازکارافتاده‌کلی باشند، بیمه‌شدگانی‌که نرخ پرداخت حق‌بیمه آنان ۱۲ درصد یا ۱۴ درصد باشد، بیمه‌شده‌ای که دارای عارضه یا بیماری قبل از بیمه‌شدن (عدم ازکارافتادگی کلی) بوده اما هیچگونه مدارک و مستنداتی مبنی بر تشدید بیماری ارائه نکرده باشد و همچنین بیمه‌شده‌ای که در کمیسیون پزشکی شرکت کرده و ازکارافتاده‌کلی شناخته نشده و نسبت به ادامه بیمه‌پردازی اقدام نکرده باشد، امکان طرح پرونده در کمیسیون پزشکی وجود ندارد.
پس از شرکت و طرح پرونده بیمه شده در کمیسیون پزشکی، چه اقداماتی انجام می شود؟
بیمه‌شدگانی‌که شرایط قانونی مورد اشاره را احراز و پرونده آنان در کمیسیون پزشکی طرح می‌شود مشمول یکی از حالات ذیل خواهند بود: در صورت تشخیص ازکارافتادگی کلی و قطعی شدن رأی صادره (عدم اعتراض) پرونده جهت اقدامات آتی به واحد امورفنی‌مستمری‌ها ارجاع می‌شود، در صورت تشخیص عدم ازکارافتادگی‌کلی بیمه‌شده میتواند در مهلت ۳۰ روز پس از ابلاغ رأی، به آن اعتراض و پرونده در کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مورد رسیدگی قرار می‌گیرد و در صورت صدور رأی مبنی‌بر ادامه درمان (کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدیدنظر) بیمه‌شده می‌بایست نسبت به تکمیل اقدامات درمانی نزد پزشک معالج اقدام کند و سپس پرونده مجدداً به کمیسیون پزشکی بدوی ارجاع می‌شود.
چه تفاوتی در بررسی ازکارافتادگی فردی که به بیماری عادی مبتلا شده باشد با بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه دچار عارضه شده، وجود دارد؟
طبق مقررات قانون تأمین‌اجتماعی بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه دچار عارضه‌ای شده باشد، ضرورتی به احراز شرایط سابقه پرداخت حق‌بیمه نیست. به عبارت دیگر، افرادی که دچار حادثه ناشی از کار می‌شوند و حتی اگر این اتفاق در روز اول کاری و بیمه آنان به وقوع پیوسته باشد، می‌توانند با اخذ گواهی پزشک معالج مبنی بر خاتمه معالجات در کمیسیون پزشکی شرکت کنند. بدیهی است در کمیسیون پزشکی چنانچه فرد بین ۱۰ تا ۳۳ درصد ازکارافتاده شود، مشمول پرداخت غرامت نقص مقطوع خواهد بود و اگر درصد ازکارافتادگی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد از مستمری جزئی برخوردار خواهد شد و چنانچه درصد ازکارافتادگی ۶۶ درصد و بیشتر باشد میتواند از مستمری ازکارافتادگی‌کلی بهره‌مند شود.
همچنین در خصوص بیماری عادی و یا حوادث غیرشغلی بیمه‌شده حتماً باید قبل از ابتلا به بیماری شرط یک سال سابقه بیمه‌پردازی در مهلت ۱۰ سال و ۹۰ روز سابقه در سال آخر را احراز نماید. همچنین حمایت‌های غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی جزئی صرفاً مطابق مقررات در خصوص حوادث شغلی موضوعیت دارد.
نقش سازمان تأمین‌اجتماعی در کمیسیون‌پزشکی چیست؟
طبق آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی مصوب شورای عالی تأمین‌اجتماعی، صرفاً محل تشکیل کمیسیون‌های پزشکی در سازمان است و سازمان هیچ دخل و تصرفی در آراء کمیسیون‌های پزشکی ندارد و جلسات کمیسیون‌های پزشکی با حضور و عضویت ۳ نفر پزشک متخصص و یک نفر نماینده فنی سازمان به عنوان مشاور تشکیل شده و رسمیت می‌یابد. خوشبختانه سازمان همواره قائل به استقلال آراء کمیسیون‌های پزشکی بوده و همانند بیمه‌شده، ۳۰ روز مهلت اعتراض دارد. چه بسا آرایی در کمیسیون‌های پزشکی صادر شده که موافق‌نظر سازمان نبوده اما به علت قطعیت رأی صادره، سازمان مکلف به اجرای آن شده است.
توصیه شما به بیمه‌شدگان در این خصوص چیست؟
مهمترین توصیه من به بیمه‌شدگان حفظ و ادامه بیمه‌پردازی و جلوگیری از قطع ارتباط بیمه‌ای است. بیمه‌شده‌ای که بیش از ۹ ماه از قطع ارتباط بیمه‌ای او سپری شده در صورت وقوع عارضه یا بیماری، شرط سابقه بیمه‌پردازی را از دست می‌دهد و نمی‌تواند از مستمری مربوطه بهره‌مند شود. دومین توصیه، عدم اصرار و مراجعات متعدد جهت شرکت در کمیسیون پزشکی است که معمولاً منجر به نتیجه نمی شود. از این رو لازم است بیمه‌شده نسبت به تکمیل اقدامات درمانی خود تحت‌نظر پزشک معالج اقدام کند.
آیا برای آن‌دسته از بیمه‌شدگانی‌که شرایط قانونی را جهت معرفی و طرح پرونده در کمیسیون پزشکی برای استفاده از مستمری ازکارافتادگی احراز نمی‌کنند، اقدام دیگری متصور است؟
جواب سؤال شما مثبت است. این گروه از بیمه‌شدگان می‌توانند از قانون تعیین تکلیف سوابق پرداخت حق‌بیمه بهره‌مند شده و در صورت تایید ازکارافتادگی کلی، بدون شرط سنی و با حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق‌بیمه یا پرداخت مابه‌التفاوت آن تا ۱۰ سال، از مستمری بازنشستگی بهره‌مند شوند.
دیدگاه